Fiche adhérent

Nom	MASIA
Prénom	Antoine
Date de naissance	15/08/2001 ( 15/08/2001 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	Blanc
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15793895
Cotisation payée	oui