Fiche adhérent

Nom	LETELLIER
Prénom	Christophe
Date de naissance	18/07/1980 ( 18/07/1980 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	Blanc
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15477153
Cotisation payée	oui