Fiche adhérent

Nom	DOMIO
Prénom	Emmanuel
Date de naissance	29/12/1968 ( 29/12/1968 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	8e Kyu
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15254214
Cotisation payée	oui