Fiche adhérent

Nom	MALGLAIVE
Prénom	Vivien
Date de naissance	14/06/1985 ( 14/06/1985 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15197788
Cotisation payée	oui