Fiche adhérent

Nom	CORRE
Prénom	Rosa
Date de naissance	05/01/2014 ( 05/01/2014 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	LES ANDELYS
Email
Grade	N/C
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15139051
Cotisation payée	oui