Fiche adhérent

Nom	BRUNET
Prénom	Benjamin
Date de naissance	05/02/2010 ( 05/02/2010 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	BERNAY
Email
Grade	N/C
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15139043
Cotisation payée	oui