Fiche adhérent

Nom	TIBERIO
Prénom	Jeremy
Date de naissance	28/10/1984 ( 28/10/1984 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal	06100
Ville	NICE
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15112287
Cotisation payée	oui