Fiche adhérent

Nom	AIT SELLAM
Prénom	Issa
Date de naissance	30/11/2021 ( 30/11/2021 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15101700
Cotisation payée	oui