Fiche adhérent

Nom	COSMA
Prénom	Maurice
Date de naissance	13/02/1956 ( 13/02/1956 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	4e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15069266
Cotisation payée	oui