Fiche adhérent

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 Nom BERTRAND
 Prénom Rafaela
 Date de naissance 21/09/2015 ( 21/09/2015 )
 Sexe féminin
 Adresse 
 Code postal 78870
 Ville Bailly
 Email 
 Grade Blanc
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15052454
 Cotisation payée oui

 
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