Fiche adhérent

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 Nom FONTAINE
 Prénom Laure
 Date de naissance 14/11/1978 ( 14/11/1978 )
 Sexe féminin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15042465
 Cotisation payée oui

 
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