Fiche adhérent

Nom	BALUSSOU
Prénom	Liam
Date de naissance	12/05/2019 ( 12/05/2019 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	14998670
Cotisation payée	oui