Fiche adhérent

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 Nom ROUSSELLE
 Prénom Timeo
 Date de naissance 23/09/2013 ( 23/09/2013 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 62970
 Ville Courcelles-lès-Lens
 Email 
 Grade 
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 14994412
 Cotisation payée oui

 
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