Fiche adhérent

Nom	CHAMPOUILLON
Prénom	Etienne
Date de naissance	19/09/1969 ( 19/09/1969 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	14952133
Cotisation payée	oui