Fiche adhérent

Nom	MICHEL
Prénom	Maxime
Date de naissance	25/04/2004 ( 25/04/2004 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	2e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13618813
Cotisation payée	oui