Fiche adhérent

Nom	RAYMOND
Prénom	Alexandre
Date de naissance	08/01/1984 ( 08/01/1984 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	5e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13506791
Cotisation payée	oui