Fiche adhérent

Nom	DUBROUS
Prénom	Jean-Luc
Date de naissance	17/04/1962 ( 17/04/1962 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	5e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13506790
Cotisation payée	oui