Fiche adhérent

Nom	MINANA
Prénom	Frédéric
Date de naissance	26/09/1975 ( 26/09/1975 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13506763
Cotisation payée	oui