Fiche adhérent

Nom	ROBERT
Prénom	Pascal
Date de naissance	12/03/1963 ( 12/03/1963 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	3e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13506608
Cotisation payée	oui