Fiche adhérent

Nom	MOUH
Prénom	Moussa
Date de naissance	01/12/1949 ( 01/12/1949 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	2e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13506381
Cotisation payée	oui