Fiche adhérent

Nom	ANDRIEUX
Prénom	Nicolas
Date de naissance	01/04/1967 ( 01/04/1967 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	1e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13466899
Cotisation payée	oui