Fiche adhérent

Nom	LOSBAR
Prénom	Patrick
Date de naissance	07/11/1983 ( 07/11/1983 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal	76100
Ville	ROUEN
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13455285
Cotisation payée	oui