Fiche adhérent

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 Nom ROUXEL
 Prénom Emmanuel
 Date de naissance 08/06/1966 ( 08/06/1966 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 24000
 Ville Périgueux
 Email 
 Grade 1e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13440009
 Cotisation payée oui

 
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