Fiche adhérent

Nom	DECONINCK
Prénom	Maude
Date de naissance	05/07/1978 ( 05/07/1978 )
Sexe	féminin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13338908
Cotisation payée	oui