Fiche adhérent

Nom	CERCHIARIO
Prénom	Philippe
Date de naissance	02/11/1984 ( 02/11/1984 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	3e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13326804
Cotisation payée	oui