Fiche adhérent

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 Nom MAILLOT
 Prénom Jean Michel
 Date de naissance 14/05/1956 ( 14/05/1956 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 1e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13310018
 Cotisation payée oui

 
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