Fiche adhérent

Nom	GARECHE LUSY
Prénom	Edwin
Date de naissance	03/10/2010 ( 03/10/2010 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	Blanc
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	13286675
Cotisation payée	oui