Fiche adhérent

Nom	MALLANGEAU
Prénom	Samuel
Date de naissance	27/09/1976 ( 27/09/1976 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	ROUEN
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13284857
Cotisation payée	oui