Fiche adhérent

Nom	MICÈNE
Prénom	Nicolas
Date de naissance	13/03/1996 ( 13/03/1996 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	LOUVIERS
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13282441
Cotisation payée	oui