Fiche adhérent

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 Nom LAGRANGE
 Prénom Simon
 Date de naissance 28/11/2012 ( 28/11/2012 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 42210
 Ville Unias
 Email 
 Grade 
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13280910
 Cotisation payée oui

 
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