Fiche adhérent

Nom	LASSURE
Prénom	Philippe
Date de naissance	22/02/1986 ( 22/02/1986 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	VERNON
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13274910
Cotisation payée	oui