Fiche adhérent

Nom	ESPRIT
Prénom	Samuel
Date de naissance	20/12/1974 ( 20/12/1974 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13273532
Cotisation payée	oui