Fiche adhérent

Nom	FAGIS
Prénom	Patrick
Date de naissance	18/01/1963 ( 18/01/1963 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	1e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13267776
Cotisation payée	oui