Fiche adhérent

Nom	JAMIN
Prénom	Frederic
Date de naissance	30/12/1967 ( 30/12/1967 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	2e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13187513
Cotisation payée	oui