Fiche adhérent

Nom	GALLOT
Prénom	Jean-Marie
Date de naissance	01/01/1960 ( 01/01/1960 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	2e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13171197
Cotisation payée	oui