Fiche adhérent

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 Nom VIEUX
 Prénom Romain
 Date de naissance 06/08/2017 ( 06/08/2017 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 95340
 Ville Persan
 Email 
 Grade Vert
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13163987
 Cotisation payée oui

 
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