Fiche adhérent

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 Nom ROUSSEAUX
 Prénom Raphael
 Date de naissance 10/06/2017 ( 10/06/2017 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 59553
 Ville Lauwin-Planque
 Email 
 Grade 
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13157340
 Cotisation payée oui

 
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