Fiche adhérent

Nom	NICLOT
Prénom	Marc
Date de naissance	18/06/1977 ( 18/06/1977 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal	83560
Ville	Rians
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13090056
Cotisation payée	oui