Fiche adhérent

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 Nom MOLIN
 Prénom Laurent
 Date de naissance 17/11/1975 ( 17/11/1975 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 40460
 Ville SANGUINET
 Email 
 Grade 1e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 12978557
 Cotisation payée oui

 
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