Fiche adhérent

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 Nom COLLIGNON
 Prénom Christophe
 Date de naissance 25/09/1966 ( 25/09/1966 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade N/C
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 12974037
 Cotisation payée oui

 
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