Fiche adhérent

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 Nom LELEU
 Prénom Philippe
 Date de naissance 24/11/1960 ( 24/11/1960 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 27200
 Ville Vernon
 Email 
 Grade 4e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 12851945
 Cotisation payée oui

 
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